Ulcere
Le ulcere sono un difetto a tutto spessore della pelle che non riesce a guarire spontaneamente, questa manifestazione è sostenuta dalla malattia venosa cronica. La natura ricorrente delle ulcere venose sottolinea la necessità di un trattamento della fisiopatologia sottostante, cioè l’ipertensione venosa, causata dal reflusso per un problema vascolare e o ostruzione venosa.
L’ulcera è una soluzione di continuo di forma rotondeggiante oppure ovalare del rivestimento mucoso di diametro maggiore di 3 mm. Diversamente dall’erosione, che coinvolge soltanto la mucosa, nell’ulcera si ha una penetrazione più profonda che può arrivare alla completa perforazione della parete del viscere.
L’ulcera mostra scarsa tendenza alla risoluzione spontanea. Nell’ulcera si distinguono un fondo e i margini. Il fondo può essere appianato, a forma di scodella, a forma di cratere, rilevato, ed essere formato da tessuto necrotico o granuleggiante.
I margini possono essere pianeggianti o rilevati, introflessi o estroflessi, aderenti al fondo o scollati. Le cause sono diverse e di differente natura: meccanica, chimica, infettiva, trofica (per scarsa irrorazione dei tessuti periferici come avviene nelle ulcere vascolari), avitaminosica, neoplastica, fisica (raggi X e radiazioni ionizzanti). Le ulcere che ne derivano possono essere classificate come segue:
1. Ulcere flebostatiche
2. Ulcere arteriose
3. Ulcere diabetiche
4. Ulcere ipertensive
5. Ulcere linfatiche
6. Ulcere miste
Ulcere flebostatiche: sono l’espressione finale della malattia venosa cronica. Una patologia molto invalidante per la qualità di vita del paziente e di elevato significato sociale in termini sia di spesa sanitaria che di perdita di giornate lavorative. L’ulcera flebostatica è una manifestazione della malattia venosa cronica, legata a insufficienza venosa superficiale, a trombosi venosa profonda e a malformazioni venose periferiche. Il Reflusso, l’ostruzione e il malfunzionamento della pompa muscolare determinano una alterazione dell’emodinamica con un quadro di ipertensione venosa. In quella sede inoltre si sviluppa una risposta infiammatoria a livello del microcircolo e dei capillari con reazioni concatenate che comprendono l’attivazione della cascata coagulativa e la perdita del glicocalice (sottile strato formato da glicosaminoglicani che protegge l’endotelio). Questo determina un’aumentata adesività dei leucociti e delle piastrine alla parete endoteliale, la perdita delle proprietà antitrombotiche, il rilascio di citochine infiammatorie e l’attivazione delle metalloproteinasi, causando un danno cellulare e un’alterazione della permeabilità vasale.
Ulcere arteriose: si manifestano in pazienti con arteriopatie obliteranti di grado severo con riduzione di flusso maggiore del 50% o in conseguenza di eventi tromboembolici. Il danno endoteliale conseguente aumenta la permeabilità endoteliale provocando un passaggio nell’ambiente interstiziale di liquidi e fibrinogeno con formazione di manicotti di fibrina pericapillare che danneggiano ulteriormente gli scambi gassosi. L’attivazione leucoeritrocitaria e piastrinica genera la formazione di aggregati che aumentano la viscosità ematica esplicando un’azione ostruente sulle arteriole e sui capillari. L’ulcera arteriosa si localizza principalmente alle estremità (dita), in corrispondenza delle zone acro esposte o nelle aree sottoposte a maggiore pressione quali i malleoli o il calcagno. A margini netti, con fondo necrotico o fibrinoso, spesso si manifesta con dolore intenso che aumenta con la sopraelevazione dell’arto (questo permette una diagnosi differenziale con l’ulcera venosa) riducendosi ponendo l’arto in posizione declive. La lesione è inizialmente molto piccola ma tende a aumentare di dimensioni con il peggiorare della situazione ischemica.
Ulcera diabetica: è una complicanza tardiva della malattia diabetica che si manifesta per aggravamento di un quadro di ischemia arteriosclerotica (macroangiopatica) o come espressione di una distrofia tissutale (microangiopatica). Le ulcere macroangiopatiche sono morfologicamente assimilabili a quelle arteriosclerotiche che spesso hanno evoluzione negativa e giungono alla amputazione. Le ulcere microangiopatiche spesso sono multiple e colpiscono le dita, sono rappresentate da una vasta gamma di forme cliniche e variano da lesioni superficiali fino a gravi perdite di sostanza profonda con varia esposizione di tessuti.
Ulcere ipertensive: sono lesioni a carattere necrotico, ad insorgenza acuta e spontanea, caratterizzate da un processo arteriosclerotico su base ipertensiva soprattutto diastolica. Le ulcere si localizzano più spesso alla faccia anteroesterna del terzo medio della gamba.
Ulcere linfatiche: prendono origine dalla complicanza di quadri linfedematosi. Clinicamente si presentano su arti edematosi a causa di una componente flogistica e spesso sono precedute da lesioni bollose. La componente edematosa implica la tendenza all’evoluzione fibrotica dell’interstizio, aumentando la consistenza della cute perilesionale. Si presentano come ulcere superficiali a fondo roseo molto essudanti.
Ulcere miste: sono lesioni con alterazioni micro-circolatorie conseguenti a patologie micro-vasali, sia di tipo venoso che arterioso. Le peculiarità delle lesioni variano in base alla prevalenza del difetto circolatorio.
I trattamenti delle patologie vascolari prevedono un approccio per via sistemica, per via sottocutaneo e tramite l’utilizzo di applicazioni topiche con sacchetto che crea una specie di camera iperbarica al suo interno.
Questo si rende necessario per il fatto che bisogna migliorare il mocrocircolo per ridurre la condizione ipossica che si e’ venuta a creare senza però trascurare la situazione infettiva che si e’ venuta a creare sia all’interno che all’esterno della lesione.
L’ulcera è una soluzione di continuo di forma rotondeggiante oppure ovalare del rivestimento mucoso di diametro maggiore di 3 mm. Diversamente dall’erosione, che coinvolge soltanto la mucosa, nell’ulcera si ha una penetrazione più profonda che può arrivare alla completa perforazione della parete del viscere.
L’ulcera mostra scarsa tendenza alla risoluzione spontanea. Nell’ulcera si distinguono un fondo e i margini. Il fondo può essere appianato, a forma di scodella, a forma di cratere, rilevato, ed essere formato da tessuto necrotico o granuleggiante.
I margini possono essere pianeggianti o rilevati, introflessi o estroflessi, aderenti al fondo o scollati. Le cause sono diverse e di differente natura: meccanica, chimica, infettiva, trofica (per scarsa irrorazione dei tessuti periferici come avviene nelle ulcere vascolari), avitaminosica, neoplastica, fisica (raggi X e radiazioni ionizzanti). Le ulcere che ne derivano possono essere classificate come segue:
1. Ulcere flebostatiche
2. Ulcere arteriose
3. Ulcere diabetiche
4. Ulcere ipertensive
5. Ulcere linfatiche
6. Ulcere miste
Ulcere flebostatiche: sono l’espressione finale della malattia venosa cronica. Una patologia molto invalidante per la qualità di vita del paziente e di elevato significato sociale in termini sia di spesa sanitaria che di perdita di giornate lavorative. L’ulcera flebostatica è una manifestazione della malattia venosa cronica, legata a insufficienza venosa superficiale, a trombosi venosa profonda e a malformazioni venose periferiche. Il Reflusso, l’ostruzione e il malfunzionamento della pompa muscolare determinano una alterazione dell’emodinamica con un quadro di ipertensione venosa. In quella sede inoltre si sviluppa una risposta infiammatoria a livello del microcircolo e dei capillari con reazioni concatenate che comprendono l’attivazione della cascata coagulativa e la perdita del glicocalice (sottile strato formato da glicosaminoglicani che protegge l’endotelio). Questo determina un’aumentata adesività dei leucociti e delle piastrine alla parete endoteliale, la perdita delle proprietà antitrombotiche, il rilascio di citochine infiammatorie e l’attivazione delle metalloproteinasi, causando un danno cellulare e un’alterazione della permeabilità vasale.
Ulcere arteriose: si manifestano in pazienti con arteriopatie obliteranti di grado severo con riduzione di flusso maggiore del 50% o in conseguenza di eventi tromboembolici. Il danno endoteliale conseguente aumenta la permeabilità endoteliale provocando un passaggio nell’ambiente interstiziale di liquidi e fibrinogeno con formazione di manicotti di fibrina pericapillare che danneggiano ulteriormente gli scambi gassosi. L’attivazione leucoeritrocitaria e piastrinica genera la formazione di aggregati che aumentano la viscosità ematica esplicando un’azione ostruente sulle arteriole e sui capillari. L’ulcera arteriosa si localizza principalmente alle estremità (dita), in corrispondenza delle zone acro esposte o nelle aree sottoposte a maggiore pressione quali i malleoli o il calcagno. A margini netti, con fondo necrotico o fibrinoso, spesso si manifesta con dolore intenso che aumenta con la sopraelevazione dell’arto (questo permette una diagnosi differenziale con l’ulcera venosa) riducendosi ponendo l’arto in posizione declive. La lesione è inizialmente molto piccola ma tende a aumentare di dimensioni con il peggiorare della situazione ischemica.
Ulcera diabetica: è una complicanza tardiva della malattia diabetica che si manifesta per aggravamento di un quadro di ischemia arteriosclerotica (macroangiopatica) o come espressione di una distrofia tissutale (microangiopatica). Le ulcere macroangiopatiche sono morfologicamente assimilabili a quelle arteriosclerotiche che spesso hanno evoluzione negativa e giungono alla amputazione. Le ulcere microangiopatiche spesso sono multiple e colpiscono le dita, sono rappresentate da una vasta gamma di forme cliniche e variano da lesioni superficiali fino a gravi perdite di sostanza profonda con varia esposizione di tessuti.
Ulcere ipertensive: sono lesioni a carattere necrotico, ad insorgenza acuta e spontanea, caratterizzate da un processo arteriosclerotico su base ipertensiva soprattutto diastolica. Le ulcere si localizzano più spesso alla faccia anteroesterna del terzo medio della gamba.
Ulcere linfatiche: prendono origine dalla complicanza di quadri linfedematosi. Clinicamente si presentano su arti edematosi a causa di una componente flogistica e spesso sono precedute da lesioni bollose. La componente edematosa implica la tendenza all’evoluzione fibrotica dell’interstizio, aumentando la consistenza della cute perilesionale. Si presentano come ulcere superficiali a fondo roseo molto essudanti.
Ulcere miste: sono lesioni con alterazioni micro-circolatorie conseguenti a patologie micro-vasali, sia di tipo venoso che arterioso. Le peculiarità delle lesioni variano in base alla prevalenza del difetto circolatorio.
TRATTAMENTO
I trattamenti delle patologie vascolari prevedono un approccio per via sistemica, per via sottocutaneo e tramite l’utilizzo di applicazioni topiche con sacchetto che crea una specie di camera iperbarica al suo interno.
Questo si rende necessario per il fatto che bisogna migliorare il mocrocircolo per ridurre la condizione ipossica che si e’ venuta a creare senza però trascurare la situazione infettiva che si e’ venuta a creare sia all’interno che all’esterno della lesione.